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发布时间：2023-6-27 | 杂志分类：其他
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4、怎么报销生育险呢？答：报销生育险，首先要进行生育登记。参保女职工在办理生育登记后，发生的门诊产前常规检查费，按规定标准实行定额支付产前检查费及生育津贴。未及时办理生育登记，会影响生育保险待遇的享受。结算生育医疗费：符合待遇享受条件的女职工在成都市生育定点医疗机构生育，直接刷卡结算生育医疗费、产前检查费。医院结算生育医疗费需要的资料：出院时持社会保障卡至医院结算处办理；申报生育津贴：参保职工在医院联网结算生育医疗费后，具备领取生育津贴待遇条件的，由单位经办人到参保地医保经办机构办理生育津贴待遇报销。参保人员可通过以下网址进行生育登记：http://12356.scwjxx.cn/scbm/index.html5、哪些情形需到医保经办机构办理生育报销呢？答：无法联网结算的情形需由个人全额垫付医疗费用后，由单位经办人到参保地医保经办机构办理生育待遇报销。涉及如下情形：①女职工门诊发生的生育医疗费用。②男职工配偶生育医疗费及产前检查费报销。③异地生育发生的医疗费用（无需提前备案）。④国家机关、事业单位、企业内部人员因工作调动，或企业成建制转移跨统筹地区就业的，其职工生育或施行计划生育手术时... [收起]
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4、怎么报销生育险呢？

答：报销生育险，首先要进行生育登记。参保女职工在办理生

育登记后，发生的门诊产前常规检查费，按规定标准实行定额支付

产前检查费及生育津贴。未及时办理生育登记，会影响生育保险待

遇的享受。

结算生育医疗费：符合待遇享受条件的女职工在成都市生育定

点医疗机构生育，直接刷卡结算生育医疗费、产前检查费。

医院结算生育医疗费需要的资料：出院时持社会保障卡至医院

结算处办理；

申报生育津贴：参保职工在医院联网结算生育医疗费后，具备

领取生育津贴待遇条件的，由单位经办人到参保地医保经办机构办

理生育津贴待遇报销。

参保人员可通过以下网址进行生育登记：

http://12356.scwjxx.cn/scbm/index.html

5、哪些情形需到医保经办机构办理生育报销呢？

答：无法联网结算的情形需由个人全额垫付医疗费用后，由单

位经办人到参保地医保经办机构办理生育待遇报销。涉及如下情形：

①女职工门诊发生的生育医疗费用。

②男职工配偶生育医疗费及产前检查费报销。

③异地生育发生的医疗费用（无需提前备案）。

④国家机关、事业单位、企业内部人员因工作调动，或企业成

建制转移跨统筹地区就业的，其职工生育或施行计划生育手术时生

育保险转入前、后缴费时间连续不间断满 6 个月。

⑤军队转业、复员军人随用人单位初次参加我市生育保险、职

工基本医疗保险的；以及参加我市城乡居民基本医疗保险的大学生，

毕业当年随用人单位初次参加我市生育保险、职工基本医疗保险的，

其生育或施行计划生育手术时连续不间断缴费未满 6 个月。

6、提供资料有哪些？

温馨提示：

* 请参保人员到参保所属的医保经办机构进行生育保险待遇的

申领。

* 个体参保人员提供本人在本市工、农、建任何一家银行开户

的存折/卡（原件及复印件），已在大成都范围内办理并激活中华人

民共和国社会保障卡的人员可不提供。

申领事项 提供材料

女职工产前检查

费、生育医疗费、

生育津贴（全额

垫付生育医疗费

人员）

《非财政供养人员申领生育津贴登记表》（财政供养单位提供）、出院

证明或病情证明（加盖病情证明专用章）原件和复印件、财政（税务部

门）制作或监制医疗服务收费专用票据（加盖医疗机构收费专用章）原

件和复印件、身份证复印件

生育津贴（联网

结算生育医疗费

人员）

《非财政供养人员申领生育津贴登记表》（财政供养单位提供）、出院

证明复印件、身份证复印件。

计划生育

医疗费

病情证明或出院证明（加盖病情证明专用章）原件和复印件、财政（税

务部门）制作或监制医疗服务收费专用票据（加盖医疗机构收费专用章）

原件和复印件、身份证复印件。

男职工配偶生育

医疗费补贴

配偶未享受生育医疗费待遇承诺书、出院证明（加盖病情证明专用章）

原件及复印件、财政（税务部门）制作或监制医疗服务收费专用票据（加

盖医疗机构收费专用章）原件和复印件、身份证复印件。

住院分娩期间或

施行计划生育手

术时发生的并发

症及合并症

《成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表》（一式两份加盖公章）、

出院证明或病情证明（加盖病情证明专用章）原件及复印件、财政（税务

部门）制作或监制医疗服务收费专用票据（加盖医疗机构收费专用章）原

件和复印件、住院费用清单原件、身份证复印件。

46 47

第52页

* 异地生育不需在生育前备案。

* 单位需填报的表格应电脑填写，A4 纸打印。

* 新政策：城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区转入我

市的，其转出地城镇职工生育保险实际缴费记录和成都市城镇职工

生育保险实际缴费记录合并计算，连续不间断缴费满 6 个月后，按

规定享受成都市城镇职工生育保险待遇。医疗救助

1、什么是医疗救助？

答：是政府为保障城乡困难群众基本医疗权益的基本性制度，

运用政府财政资源和动员社会力量筹措资金，对患病的城乡困难群

众医疗费用按一定标准给予适当救助，在脱贫攻坚、防止因病致贫、

因病返贫等方面发挥重要作用的专项救助制度。

2、救助类型有哪些呢？

答：针对不同救助对象和不同救助需求实行分类施救，具体分

为三类：一是城乡困难群众医疗救助（含资助参保、住院救助、门

诊救助），二是城乡困难群众补充医疗救助，三是支出型困难家庭

医疗救助。

3、资助参保的有哪些人群？

答： 2022 年特困人员、精简退职职工、困境儿童、艾滋病病毒

感染儿童、一般低保对象、防止返贫监测对象由医保部门按政策予

以全额或定额资助参加城乡居民基本医疗保险，其他救助对象由相

关部门负责资助。

注：户籍在双流区且符合参加成都市大病医疗互助补充保险

的低保人员均按照成都市大病医疗互助补充保险缴费标准全额资助。

4、门诊救助是哪类人群、具体金额是多少？

答：①对特困供养人员在指定的医疗机构发生的门诊费用，经

成都市城乡居民门诊统筹报销后，剩余的政策范围内的医疗费用给

予全额救助；对医疗救助后，剩余个人自费部分（含门诊个人自费

部分），由民政部门特困供养金予以救助。

②对城乡低保对象中持有一、二级智力类精神类残疾证的患者，

门诊救助每人每年 500 元。

48 49

第53页

* 异地生育不需在生育前备案。

* 单位需填报的表格应电脑填写，A4 纸打印。

* 新政策：城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区转入我

市的，其转出地城镇职工生育保险实际缴费记录和成都市城镇职工

生育保险实际缴费记录合并计算，连续不间断缴费满 6 个月后，按

规定享受成都市城镇职工生育保险待遇。医疗救助

1、什么是医疗救助？

答：是政府为保障城乡困难群众基本医疗权益的基本性制度，

运用政府财政资源和动员社会力量筹措资金，对患病的城乡困难群

众医疗费用按一定标准给予适当救助，在脱贫攻坚、防止因病致贫、

因病返贫等方面发挥重要作用的专项救助制度。

2、救助类型有哪些呢？

答：针对不同救助对象和不同救助需求实行分类施救，具体分

为三类：一是城乡困难群众医疗救助（含资助参保、住院救助、门

诊救助），二是城乡困难群众补充医疗救助，三是支出型困难家庭

医疗救助。

3、资助参保的有哪些人群？

答： 2022 年特困人员、精简退职职工、困境儿童、艾滋病病毒

感染儿童、一般低保对象、防止返贫监测对象由医保部门按政策予

以全额或定额资助参加城乡居民基本医疗保险，其他救助对象由相

关部门负责资助。

注：户籍在双流区且符合参加成都市大病医疗互助补充保险

的低保人员均按照成都市大病医疗互助补充保险缴费标准全额资助。

4、门诊救助是哪类人群、具体金额是多少？

答：①对特困供养人员在指定的医疗机构发生的门诊费用，经

成都市城乡居民门诊统筹报销后，剩余的政策范围内的医疗费用给

予全额救助；对医疗救助后，剩余个人自费部分（含门诊个人自费

部分），由民政部门特困供养金予以救助。

②对城乡低保对象中持有一、二级智力类精神类残疾证的患者，

门诊救助每人每年 500 元。

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第54页

③对低保对象中持有一、二级残疾证的其他患者，门诊救助每

人每年 300 元。

④其他低保对象门诊救助每人每年 200 元。

5、实施住院救助人群、救助比例是多少？

答：①城乡特困供养人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的

住院和门诊特殊疾病医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病

保险、大病医疗互助补充保险和我市其他补充医疗保险报销后，剩

余的政策范围内的医疗费用给予全额救助；对医疗救助后，剩余个

人自费部分，由民政部门特困供养金予以救助。

②低保对象在定点医疗机构发生的一般住院医疗费用，扣除基

本医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险和我市其

他补充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的医疗费用：低保对象

中的一、二级残疾人，不分医疗机构级别，按 100%比例予以救助；

其他低保对象，按医院级别（一级医院 90%、二级医院 80%、三级

医院 75%）予以救助。一般住院一个自然年度救助限额为 2 万元。

③防止返贫监测对象在定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾

病医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互

助补充保险和我市其他补充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的

住院医疗费用，不分医疗机构级别，按 65%的比例予以救助，一个

自然年度救助限额为 2 万元。

6、大病住院救助人群、病种及比例是多少？

答：低保对象患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、实施器官移植术

及抗排斥治疗等重大疾病住院和门诊特殊疾病治疗的，扣除基本医

疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险和我市其他补

充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的医疗费用：低保对象中的

一、二级残疾人，不分医疗机构级别，按 100%比例予以救助；其他

低保对象，不分医疗机构级别，按 90%比例予以救助。重大疾病住

院和门诊特殊疾病一个自然年度救助限额为 4 万元。

7、补充医疗救助申请时间及救助对象有哪些？

答：①申请时间：每年 3 月 8

日至 20 日（上半年第一次救助）可

申请办理上年 9月 21日至申请之日

住院医疗费用补充医疗救助；每年

9 月 8 日至 20 日（下半年第二次救

助），可申请上年 9 月 21 日至当年

9 月 20 日住院医疗费用补充医疗救

助。

②救助对象：具有我区户籍，在一年内扣除各种医疗保险报销

和城乡医疗救助后、其他补助援助后，个人负担的住院医疗费用累

计在 0.5 万元以上（含 0.5 万元）的低保对象、城乡低保边缘 1 类、

2 类困难群众、符合成都市“阳光救助”的重症精神病人、生活困难的

重点优抚对象。

③救助标准：

A.个人负担住院医疗费用累计在 0.5 万元以上至 1 万元的（含 1

万元），超出 0.5 万元的部分按 50%进行救助；

B.个人负担住院医疗费用累计在 1 万元以上至 3 万元的（含 3

万元），超出 0.5 万元的部分按 55%进行救助；

C.个人负担住院医疗费用累计在 3 万元以上至 5 万元的（含 5

万元），超出 0.5 万元的部分按 60%进行救助；

D.个人负担住院医疗费用累计在 5 万元以上的，超出 0.5 万元的

部分按 70%进行救助；

E.城乡低保对象在同一救助比例的基础上上浮 10%；

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第55页

③对低保对象中持有一、二级残疾证的其他患者，门诊救助每

人每年 300 元。

④其他低保对象门诊救助每人每年 200 元。

5、实施住院救助人群、救助比例是多少？

答：①城乡特困供养人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的

住院和门诊特殊疾病医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病

保险、大病医疗互助补充保险和我市其他补充医疗保险报销后，剩

余的政策范围内的医疗费用给予全额救助；对医疗救助后，剩余个

人自费部分，由民政部门特困供养金予以救助。

②低保对象在定点医疗机构发生的一般住院医疗费用，扣除基

本医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险和我市其

他补充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的医疗费用：低保对象

中的一、二级残疾人，不分医疗机构级别，按 100%比例予以救助；

其他低保对象，按医院级别（一级医院 90%、二级医院 80%、三级

医院 75%）予以救助。一般住院一个自然年度救助限额为 2 万元。

③防止返贫监测对象在定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾

病医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互

助补充保险和我市其他补充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的

住院医疗费用，不分医疗机构级别，按 65%的比例予以救助，一个

自然年度救助限额为 2 万元。

6、大病住院救助人群、病种及比例是多少？

答：低保对象患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、实施器官移植术

及抗排斥治疗等重大疾病住院和门诊特殊疾病治疗的，扣除基本医

疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险和我市其他补

充医疗保险报销后，剩余的政策范围内的医疗费用：低保对象中的

一、二级残疾人，不分医疗机构级别，按 100%比例予以救助；其他

低保对象，不分医疗机构级别，按 90%比例予以救助。重大疾病住

院和门诊特殊疾病一个自然年度救助限额为 4 万元。

7、补充医疗救助申请时间及救助对象有哪些？

答：①申请时间：每年 3 月 8

日至 20 日（上半年第一次救助）可

申请办理上年 9月 21日至申请之日

住院医疗费用补充医疗救助；每年

9 月 8 日至 20 日（下半年第二次救

助），可申请上年 9 月 21 日至当年

9 月 20 日住院医疗费用补充医疗救

助。

②救助对象：具有我区户籍，在一年内扣除各种医疗保险报销

和城乡医疗救助后、其他补助援助后，个人负担的住院医疗费用累

计在 0.5 万元以上（含 0.5 万元）的低保对象、城乡低保边缘 1 类、

2 类困难群众、符合成都市“阳光救助”的重症精神病人、生活困难的

重点优抚对象。

③救助标准：

A.个人负担住院医疗费用累计在 0.5 万元以上至 1 万元的（含 1

万元），超出 0.5 万元的部分按 50%进行救助；

B.个人负担住院医疗费用累计在 1 万元以上至 3 万元的（含 3

万元），超出 0.5 万元的部分按 55%进行救助；

C.个人负担住院医疗费用累计在 3 万元以上至 5 万元的（含 5

万元），超出 0.5 万元的部分按 60%进行救助；

D.个人负担住院医疗费用累计在 5 万元以上的，超出 0.5 万元的

部分按 70%进行救助；

E.城乡低保对象在同一救助比例的基础上上浮 10%；

50 51

第56页

F.年最高救助金额为 10 万元；

G.低保边缘 2 类对象按照 1 类对象救助标准的 70%予以救助，

年最高救助金额为 7 万元。

8、支出型困难家庭救助制度救助对象、救助方式和标准是什

么？

答： 因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大

病患者，经民政或乡村振兴部门认定后，纳入本市支出型困难家庭

医疗救助制度保障范围；一个自然年度在定点医疗机构发生的住院

和门诊特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、

大病医疗互助补充保险、我市其他补充医疗保险报销、医疗救助、

倾斜救助、补充医疗救助后，个人负担的政策范围内医疗费用达到 4

万以上的，超出 4 万部分按 50%比例予以救助。一个自然年度救助

限额为 4 万元。

9、什么是“一站式”救助服务？

答：为减少城乡困难群众医疗救助环节，方便城乡困难群众看

病就医，我市积极探索利用城乡基本医疗保险平台实施医疗保险报

销补偿与医疗救助同步结算的“一站式”服务。

即：特困人员、低保对象在社保定点医疗机构发生的符合基本

医疗保险规定的门诊（含门诊特殊疾病）和住院医疗费用，先由定

点医疗机构结算基本医疗保险报销费用，剩余的符合基本医疗保险

规定的住院医疗费用，由医疗机构按医疗救助比例实施救助，所需

医疗救助资金由医疗机构垫付，医保与医疗机构进行结算。“一站式”服务的开展，进一步方便了城乡困难群众，提高了救助效率，减轻

了困难群众的医疗负担。截至目前，双流区 37 家住院定点医疗构均

为“一站式”结算医疗机构。

10、未在“一站式”医疗机构发生的救助医疗费用如何报销呢？

答：未在“一站式”定点医疗机构实行医疗救助费用联网结算的

救助对象，应在出院后 90 日内向户籍所在地的镇人民政府（街道办

事处）提交医疗救助相关资料，镇人民政府（街道办事处）初审后

提交至区医疗保障事务中心，区医疗保障事务中心审核完成后，并

将数据上传至“阳光审批”平台，通过“成都市惠民惠农一卡通”系统发

放。

温馨提示：所有医疗救助的对象是由区成都市双流区民政局、

成都市双流区退役军人事务局、成都市双流区农业农村局部门确定，

区医疗保障事务中心负责对救助对象实施救助。

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F.年最高救助金额为 10 万元；

G.低保边缘 2 类对象按照 1 类对象救助标准的 70%予以救助，

年最高救助金额为 7 万元。

8、支出型困难家庭救助制度救助对象、救助方式和标准是什

么？

答： 因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大

病患者，经民政或乡村振兴部门认定后，纳入本市支出型困难家庭

医疗救助制度保障范围；一个自然年度在定点医疗机构发生的住院

和门诊特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、

大病医疗互助补充保险、我市其他补充医疗保险报销、医疗救助、

倾斜救助、补充医疗救助后，个人负担的政策范围内医疗费用达到 4

万以上的，超出 4 万部分按 50%比例予以救助。一个自然年度救助

限额为 4 万元。

9、什么是“一站式”救助服务？

答：为减少城乡困难群众医疗救助环节，方便城乡困难群众看

病就医，我市积极探索利用城乡基本医疗保险平台实施医疗保险报

销补偿与医疗救助同步结算的“一站式”服务。

即：特困人员、低保对象在社保定点医疗机构发生的符合基本

医疗保险规定的门诊（含门诊特殊疾病）和住院医疗费用，先由定

点医疗机构结算基本医疗保险报销费用，剩余的符合基本医疗保险

规定的住院医疗费用，由医疗机构按医疗救助比例实施救助，所需

医疗救助资金由医疗机构垫付，医保与医疗机构进行结算。“一站式”服务的开展，进一步方便了城乡困难群众，提高了救助效率，减轻

了困难群众的医疗负担。截至目前，双流区 37 家住院定点医疗构均

为“一站式”结算医疗机构。

10、未在“一站式”医疗机构发生的救助医疗费用如何报销呢？

答：未在“一站式”定点医疗机构实行医疗救助费用联网结算的

救助对象，应在出院后 90 日内向户籍所在地的镇人民政府（街道办

事处）提交医疗救助相关资料，镇人民政府（街道办事处）初审后

提交至区医疗保障事务中心，区医疗保障事务中心审核完成后，并

将数据上传至“阳光审批”平台，通过“成都市惠民惠农一卡通”系统发

放。

温馨提示：所有医疗救助的对象是由区成都市双流区民政局、

成都市双流区退役军人事务局、成都市双流区农业农村局部门确定，

区医疗保障事务中心负责对救助对象实施救助。

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医保基金监管

一、什么是医疗保障基金？

答：这里所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险

以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

二、医疗保障基金监管相关法律法规条款及解释有哪些？

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）

《条例》自 2021 年 5 月 1 日起施行。作为我国医疗保障领域第

一部专门的行政法规，《条例》的出台意味着医保基金管理终于纳

入法制化轨道，这对我国医保基金的可持续发展具有重要意义。

（二）《刑法》

第二百六十六条 诈骗公私财物，

数额较大的处三年以下有期徒刑、

拘役或者管制，并处或者单处罚金；

数额巨大或有其他严重情节的，处

三年以上十年以下有期徒刑，并处

罚金；数额特别巨大或者有其他特

别严重情节的，处十年以上有期徒

刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

（三）全国人民代表大会关于《中华人民共和国刑法》第二百

六十六条的解释（2014 年 4 月 24 日第十二届全国人民代表大会常务

委员会第八次会议通过）

以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、

失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二

百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

权威解读：骗取社会保险金或者其他社会保障待遇按照诈骗罪

追究刑事责任

（四）《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案

件具体应用法律若干问题的解释》（法释﹝2011﹞7 号）

第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万

元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规

定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

（五）《社会保险法》

第八十七条 社会保险经办机构（包括医疗保险信息服务中心）

以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证

明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部

门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚

款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议； 直接负责的主管人

员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险

待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取

金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（六）《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华

人民共和国人力资源和社会保障部令第 13 号）

第十八条 社会保险行政部门、社会保险经办机构及其工作人员

应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得违法向他人泄露下列

信息：

1、涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利

益的信息；

2、涉及个人权益的信息。

第二十五条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺

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医保基金监管

一、什么是医疗保障基金？

答：这里所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险

以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

二、医疗保障基金监管相关法律法规条款及解释有哪些？

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）

《条例》自 2021 年 5 月 1 日起施行。作为我国医疗保障领域第

一部专门的行政法规，《条例》的出台意味着医保基金管理终于纳

入法制化轨道，这对我国医保基金的可持续发展具有重要意义。

（二）《刑法》

第二百六十六条 诈骗公私财物，

数额较大的处三年以下有期徒刑、

拘役或者管制，并处或者单处罚金；

数额巨大或有其他严重情节的，处

三年以上十年以下有期徒刑，并处

罚金；数额特别巨大或者有其他特

别严重情节的，处十年以上有期徒

刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

（三）全国人民代表大会关于《中华人民共和国刑法》第二百

六十六条的解释（2014 年 4 月 24 日第十二届全国人民代表大会常务

委员会第八次会议通过）

以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、

失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二

百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

权威解读：骗取社会保险金或者其他社会保障待遇按照诈骗罪

追究刑事责任

（四）《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案

件具体应用法律若干问题的解释》（法释﹝2011﹞7 号）

第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万

元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规

定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

（五）《社会保险法》

第八十七条 社会保险经办机构（包括医疗保险信息服务中心）

以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证

明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部

门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚

款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议； 直接负责的主管人

员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险

待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取

金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（六）《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华

人民共和国人力资源和社会保障部令第 13 号）

第十八条 社会保险行政部门、社会保险经办机构及其工作人员

应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得违法向他人泄露下列

信息：

1、涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利

益的信息；

2、涉及个人权益的信息。

第二十五条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺

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第60页

诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会

保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五

倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、

药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重

的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主

管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业

资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第二十六条 社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保

险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银

行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会

保险法第九十一条的规定查处：

1、将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，

未按规定征缴、入账的；

2、违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的；

3、侵吞社会保险基金的；

4、将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社

会保险基金的；

5、将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和

支付人员经费、运行费用、管理费用的；

6、违反国家规定的投资运营政策的。

（七）《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政

府令第 180 号）

第四条 骗取社会保险基金行为。下列行为属于骗取社会保险基

金行为：

1、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资

格的；

2、隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档

案材料以及其他虚构社会保险待遇条件，骗取社会保险待遇资格的；

3、享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇

资格，未如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的；

4、伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的；

5、将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会

保险待遇的；

6、虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险

基金支出的；

7、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见， 为他

人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的；

8、骗取社会保险基金的其他行为。

三、骗取医疗保障基金的常见行为有哪些？

答：如下行为均为骗取医疗保障基金：

1、通过“发送短信要求

回拨电话、通知社保账户被

冻结、用优惠政策做诱饵、

伪造虚假文件”等方式，引

诱参保人员进行银行转账等

实施医疗保障诈骗的。

2、允许或者诱导非参保

个人以参保人名义住院、转借或冒名持卡就医的。

3、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用进行

结算的。

4、为非定点药品经营单位销售药品、代刷社保卡的。

5、使用虚假医疗费票据，伪造或者使用虚假病例、处方、检查

化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

6、盗刷社保卡，为医疗保障参保人员套取现金或购买营养保健

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诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会

保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五

倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、

药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重

的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主

管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业

资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第二十六条 社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保

险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银

行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会

保险法第九十一条的规定查处：

1、将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，

未按规定征缴、入账的；

2、违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的；

3、侵吞社会保险基金的；

4、将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社

会保险基金的；

5、将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和

支付人员经费、运行费用、管理费用的；

6、违反国家规定的投资运营政策的。

（七）《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政

府令第 180 号）

第四条 骗取社会保险基金行为。下列行为属于骗取社会保险基

金行为：

1、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资

格的；

2、隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档

案材料以及其他虚构社会保险待遇条件，骗取社会保险待遇资格的；

3、享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇

资格，未如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的；

4、伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的；

5、将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会

保险待遇的；

6、虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险

基金支出的；

7、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见， 为他

人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的；

8、骗取社会保险基金的其他行为。

三、骗取医疗保障基金的常见行为有哪些？

答：如下行为均为骗取医疗保障基金：

1、通过“发送短信要求

回拨电话、通知社保账户被

冻结、用优惠政策做诱饵、

伪造虚假文件”等方式，引

诱参保人员进行银行转账等

实施医疗保障诈骗的。

2、允许或者诱导非参保

个人以参保人名义住院、转借或冒名持卡就医的。

3、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用进行

结算的。

4、为非定点药品经营单位销售药品、代刷社保卡的。

5、使用虚假医疗费票据，伪造或者使用虚假病例、处方、检查

化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

6、盗刷社保卡，为医疗保障参保人员套取现金或购买营养保健

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品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

7、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取医疗保障参保资

格的。

8、隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档

案材料以及其他虚构医疗保障待遇条件，骗取医疗保障待遇资格的。

9、享受医疗保险待遇条件发生变更或者丧失享受医疗保险待遇

资格，未如实告知医保经办机构，继续享受医疗保险待遇的。

10、伪造或者冒用他人社保卡或支付凭证骗取医疗保障基金的。

11、将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取医

疗保障待遇的。

12、虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取医疗保

障基金支出的。

13、虚构劳动关系、提供虚假证明材料或者鉴定意见，为他人

骗取医疗保障参保资格或者享受医疗保障待遇资格提供帮助的。

14、将本人的社保卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、

家庭病床就医的。

15、伪造或者冒用他人社保卡住院或者办理门诊特殊疾病、家

庭病床就医的。

16、隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，

虚报冒领医疗保障待遇的。

17、伪造财务票据或凭证骗取医疗保障基金的。

18、收集参保人员社保卡，虚构报销资料骗取医疗保障基金的。

19、严重违反人社、民政、卫健、市场监管等部门管理规定，

造成医疗保障基金损失的。

20、违反药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保障基金损失的。

21、私自联网结算或者将非定点零售药店的费用纳入医疗保障

基金结算的。

双流区医保局业务经办服务大厅地址

双流东升街道正通路 555 号

线上服务：关注双流医保微信公众

号，可了解医保政策、医保动态，查询

医保定点医疗机构，办理城乡居民基本

医疗保险参保、异地就医备案、医保关

系转移接续、外伤调查申请等部分医保

业务。

相关业务咨询电话：

企业及个体人员参保、医疗转移、医疗退休，生育保险咨询电

话：028-85736252；

医疗救助、医疗费用结算：028-85814064；

医疗费用审核：028-85736251；

城乡居民参保咨询电话：028-85858506；

打击欺诈骗保投诉举报电话：028-85771213；

长期照护保险政策咨询电话：028-85808141

50

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品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

7、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取医疗保障参保资

格的。

8、隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档

案材料以及其他虚构医疗保障待遇条件，骗取医疗保障待遇资格的。

9、享受医疗保险待遇条件发生变更或者丧失享受医疗保险待遇

资格，未如实告知医保经办机构，继续享受医疗保险待遇的。

10、伪造或者冒用他人社保卡或支付凭证骗取医疗保障基金的。

11、将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取医

疗保障待遇的。

12、虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取医疗保

障基金支出的。

13、虚构劳动关系、提供虚假证明材料或者鉴定意见，为他人

骗取医疗保障参保资格或者享受医疗保障待遇资格提供帮助的。

14、将本人的社保卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、

家庭病床就医的。

15、伪造或者冒用他人社保卡住院或者办理门诊特殊疾病、家

庭病床就医的。

16、隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，

虚报冒领医疗保障待遇的。

17、伪造财务票据或凭证骗取医疗保障基金的。

18、收集参保人员社保卡，虚构报销资料骗取医疗保障基金的。

19、严重违反人社、民政、卫健、市场监管等部门管理规定，

造成医疗保障基金损失的。

20、违反药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保障基金损失的。

21、私自联网结算或者将非定点零售药店的费用纳入医疗保障

基金结算的。

双流区医保局业务经办服务大厅地址

双流东升街道正通路 555 号

线上服务：关注双流医保微信公众

号，可了解医保政策、医保动态，查询

医保定点医疗机构，办理城乡居民基本

医疗保险参保、异地就医备案、医保关

系转移接续、外伤调查申请等部分医保

业务。

相关业务咨询电话：

企业及个体人员参保、医疗转移、医疗退休，生育保险咨询电

话：028-85736252；

医疗救助、医疗费用结算：028-85814064；

医疗费用审核：028-85736251；

城乡居民参保咨询电话：028-85858506；

打击欺诈骗保投诉举报电话：028-85771213；

长期照护保险政策咨询电话：028-85808141

50

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2022 年 10 月

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